Как лечить вывих ключицы?

Вывихи ключицы занимают третье (26,1%) место в травмах опорно-двигательного аппарата. Патология чаще всего встречается у молодых, физически активных людей и спортсменов. Требуется проводить комплексное лечение травматического повреждения, чтобы сохранить трудоспособность и нормальный объем движений пояса верхних конечностей.

Методы лечения

Основными методами терапии вывиха ключицы являются:

консервативное;
оперативное.

Сложная биомеханика ключично-акромиального сочленения при сильном травмировании приводит к частым рецидивам из-за разрыва связок и суставной сумки. Это и обуславливает сложности ведения пациентов с данным видом травмы.

Консервативное лечение

Консервативное лечение подразумевает:

закрытое вправление сочленения;
наложение иммобилизующего приспособления — гипсовой повязки, пелота, лейкопластырного бинтования или тейпирования;
медикаментозное симптоматическое;
физиотерапию;
ЛФК.

Начиная со времен Гиппократа и до середины ХХ в., было предложено более 60 видов повязок. И если закрытое вправление вывиха не представляет сложностей, то фиксация и удержание продолжительное время (3-5 недель) приводит к появлению осложнений в виде контрактур, парестезии, некрозов и др.

Вправление проводят после анестезии 1% раствором новокаина в дозе 20 мл. Пациент располагается в положении лежа на спине. Под поврежденное плечо подкладывают плотный валик. Конечность отводят под прямым углом к туловищу и немного назад, чтобы кость заняла горизонтальное положение, а концы ключицы и клювовидного отростка лопатки совместились.

Надавливая на конец ключицы со стороны вывиха, ее осторожно вправляют и фиксируют с помощью торакобрахиальной гипсовой повязки с пелотом или другим видом современного ортопедического приспособления — бандажа, ортеза, корсетного фиксатора, слинг-повязки и др.

Гипсовые повязки сегодня используются все реже, так как они оказывают на ткани давление и при длительном ношении могут появиться пролежни. Модернизированные гипсовые корсеты с пелотом более удобны. Они позволяют разрабатывать кисть и предплечье, но пелот часто ослабляется и требует подтяжки.

С учетом недостатков выше приведенных средств наружной фиксации была разработана шина ЦИТО, в которой регулировка натяжения пелота производится с помощью винта. При этом учитывается степень отека, динамические изменения, риск развития воспаления и пролежней.

При диагностировании подвывиха иммобилизация проводится с помощью повязки из пластыря. Современные достижения травматологии вместо неудобного пластыря использует кинезиотейпирование с помощью клеящейся текстильной ленты — тейпа.

Читайте также:

Вывих ключицы и физические нагрузки. Что можно, а что нельзя?

Тейп может растягиваться до 30-40% от первоначального размера. Ленты разной длины и степени жесткости наклеивают на область лопаток таким образом, чтобы она фиксировала сустав, но при этом не оказывала давления на ткани.

Для восстановления структур суставного сочленения необходимо, чтобы иммобилизация сохранялась от 3 до 5 недель. Сразу после наложения повязки прикладывают холод для уменьшения отека и купирования распространения гематомы. При необходимости назначают медикаментозное лечение, направленное на устранение симптомов и ускорение регенерации тканей.

Время лечения вывиха ключицы консервативными методами зависит от правильности выбора метода иммобилизации и соблюдения пациентом рекомендаций врача.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия подразумевает симптоматическое лечение:

болевого синдрома — анальгетиками;
воспаления — нестероидными противовоспалительными препаратами;
регенерация суставных поверхностей — хондропротекторами;
нормализации микроциркуляции — ангиопротекторами, корректорами микроциркуляции.

Медикаментозная терапия показана при консервативном, а особенно оперативном лечении. Препараты назначают короткими курсами и по показаниям.

Физиотерапия

Физиотерапевтические методы помогают быстрее восстановиться после травматического повреждения. Врачи рекомендуют проводить:

электрофорез с анальгетиками и противовоспалительными препаратами;
магнитотерапию;
УВЧ-терапию.

Для стимуляции регенерации можно использовать рефлексотерапию, кинезиотерапию, тейпирование.

Народные методы лечения

Консервативное лечение применяют только при подвывихах и вывихах I степени. После наложения повязки больного не нужно госпитализировать, и он может продолжать лечение в домашних условиях. Что делать при вывихе ключицы в домашних условиях, порекомендуют специалисты Центра спортивной травматологии и восстановительной медицины.

Народные рецепты применяют как в период реабилитации, так и после снятия иммобилизующих повязок.

Читайте также:

Шишка на ключице.

Так, например, настой из василька синего помогает ускорить регенерацию тканей, в том числе и костной. Цветки растения заливают кипятком, настаивают под крышкой 60 минут и принимают по ½ стакана 3-4 раза в день.

После того, как воспалительный процесс и отек прошли, можно применять согревающие компрессы из подогретого коровьего молока. Марлю складывают в несколько слоев, смачивают в теплом молоке и прикладывают к поврежденному суставу. Сверху накладывают защитную пленку и закрепляют все повязкой. Вместо молока можно накладывать компрессы с теплым отваром девясила или манжетки обыкновенной.

Вместо обезболивающих препаратов можно использовать мазь домашнего приготовления. Ее готовят из цветков и лепестков лаванды или переступня белого. Свежее сырье измельчают и заливают немного подогретым подсолнечным маслом до получения кашицы. Мазь наносят на вывихнутую ключичную кость, прикрывают пленкой и фиксируют повязкой.

Лечебная физкультура

Важным этапом реабилитационно-восстановительного периода является специальный комплекс упражнений ЛФК. Давать дозированные нагрузки свободной от иммобилизации части конечности рекомендуется уже с первых дней после наложения повязки или шины.

Можно делать легкие пассивные движения пальцами, кистью, запястьем. При этом помогают здоровой рукой. В плечевом суставе движения делать можно только назад, чтобы не вызвать смещения костей в сочленении.

Упражнения делают 10-15 раз, выполняя подходы не менее 4-5 в день. Если при этом возникнет боль, то тренировки следует прервать.

После того, как будет устранена распорка или поддерживающая подушечка, можно делать движения в большем объеме — поднимать руку выше уровня плеча. Сначала конечность должна быть согнута в локтевом суставе, а затем разогнута. Движения нужно делать плавно, медленно, осторожно.

После того, как врач разрешит, можно добавить гимнастические снаряды — легкие гантели, набивной мяч, гимнастическую трость, пружинный эспандер. Можно делать упражнения у гимнастической стенки. Ускорить реабилитацию помогут дыхательные методики.

При тяжелой II, III, IV степени травматического повреждения показано оперативное восстановление сустава. Консервативное лечение часто не позволяет добиться стабильного результата, поэтому специалисты рекомендуют раннее оперативное лечение.

Читайте также:

Статическое растяжение

Оперативное лечение

При застарелых вывихах между суставными поверхностями сочленения могут попасть мягкие ткани, что требует открытого вправления. После того, как проведено вправление, специалист выбирает метод фиксирования сочленения и восстановления поврежденного связочного аппарата.

Впервые восстановление ключично-акромиального сустава было проведено с помощью серебряной проволоки на открытом суставе. С этих пор предложено более 300 методик лечения ключичной травмы. Операции можно разделить на основные группы:

шинирование сустава с помощью металлических конструкций — спиц, винтов;
хирургическое восстановление связочного аппарата сочленения;
стабилизация сустава с помощью аппаратов внешней фиксации;
комбинированные методы терапии.

Введение спиц в сустав осуществляют с помощью малоинвазивной методики под контролем рентгенологического аппарата. Один конец спицы загибают для облегчения удаления ее после восстановления функциональности ключицы. Такая операция стоит недорого, но ее успешность составляет от 10 до 70%, так как она не гарантирует восстановления порванных связок, есть риск миграции металлических конструкций.

Еще одна методика — фиксация с помощью винтов или металлических пластин. Такой способ обеспечивает прочность фиксации, но страдает объем движений в плечевом суставе. Кроме того, при фиксировании пластины с помощью винтов может произойти перелом довольно тонкой кости ключицы по пути следования канала винта.

Пластины, которыми фиксируется сочленение, могут быть прямыми и фигурными — в виде крючка. Также фиксирование проводят с помощью прочной лавсановой ленты, которая охватывает клювообразный выступ лопатки и фиксируется через отверстия в ключице.

Не меньшее разнообразие отмечается и при восстановлении разорванных связок. В начале их заменяли аутотрансплантатами, например, участком широкой фасции бедра больного. Но из-за высокой травматичности, недостаточной жесткости материала встал вопрос об использовании синтетических материалов:

капроновых нитей;
нейлона;
полиамидной ленты;
мерсилена;
лавсана.

В Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины восстановление двигательной функции сустава провидится с помощью самой прогрессивной малоинвазивной методики — системы пуговичной фиксации АКС (MINAR). Подробнее о том, как делают эту операцию можно узнать здесь. Операция выполняется артроскопическим методом под контролем крошечной видеокамеры. Нити фиксируют сустав без инвазии самого сочленения.

Анатомическое проведение не рассасывающихся нитей и прочность фиксации позволяют полностью восстановить функциональность сочленения, существенно сократить сроки реабилитации, минимизировать риск рецидива патологии. Такие операции доступны не всем ортопедическим центрам из-за их недостаточного технического обеспечения, высокой стоимости материалов и низкой подготовленности специалистов.

В качестве внешнего аппарата фиксации используют аппарат Г.А. Илизарова и его модификации. Чрескостный остеосинтез показан при застарелых ключичных повреждениях. Спицы крепятся с помощью полукольца и планки. Но использование внешних аппаратов не всегда оправдано, так как приводит к миофасцитам, тенодезам, нагноению мягких тканей, расшатыванию модулей, дерматозам, некрозам.

Читайте также:

Субдуральная гематома

Громоздкая конструкция доставляет неудобства пациенту, требует ухода за конструкцией и затрудняет социальную адаптацию. Однако при застарелых травмах наружная фиксация позволяет сократить время реабилитации и восстановить объем движений.

После оперативного воздействия показано применение медикаментозной симптоматической терапии — введение анальгетиков, противовоспалительных препаратов, антибиотиков, проведение противотромбоэмболической профилактики. Рациональная стратегия ведения пациента помогает избежать инфицирования и осложнений.

Сколько заживает вывих ключицы, зависит от тяжести травмы и правильности выбора стратегии. После удаления фиксирующих конструкций показано проведение реабилитационных мероприятий в виде физиотерапии и ЛФК. Их рекомендуется проводить после снятия швов. В отдельных случаях врач может порекомендовать начать упражнения на второй день после операции.

Комплекс упражнений аналогичен тому, что применяется при консервативном лечении. Но при этом отведение руки на угол 80° можно выполнять не раньше, чем через 2 недели, а на 90° — после 3 недель. При ранней функциональной активности трудоспособность пациентов восстанавливается через 4-6 недель.

При несоблюдении рекомендаций реабилитолога она может восстановиться через 8-9 недель или не восстановиться в полном объеме никогда. В период реабилитации можно лечение дополнить народными методами, но только после согласования с лечащим врачом.

Вывих ключицы — лечение

Читайте также: Перелом ключицы: симптомы, лечение

Вывих акромиального конца ключицы[править | править код]

Основные признаки[править | править код]

Отек и боль в области акромиально-ключичного сустава.
Неодинаковые контуры надплечья с разных сторон (выпячивание или западение акромиального конца ключицы на стороне поражения).
Боль при попытке поднять руку вперед.
На рентгенограмме виден вывих ключицы.

Профилактика[править | править код]

Лучший способ профилактики — избегание ударов сверху вниз по плечевому суставу.

Клиническая картина[править | править код]

Вывихи акромиального конца ключицы возникают главным образом от сильного удара сверху вниз по плечевому суставу. Ведущий симптом вывиха — боль в области акромиально-ключичного сустава и большее или меньшее снижение подвижности в плечевом суставе. Пострадавший обычно прижимает руку к туловищу.

Пальпировать ключицу лучше в ее средней трети — в таком случае можно быть уверенным, что если у ее акромиального конца появляется боль, то она не вызвана надавливанием на ушибленные мягкие ткани. При легких травмах можно, попросив пострадавшего взяться больной рукой за противоположное плечо, надавить вниз на локоть больной руки — появление боли в акромиально-ключичном суставе указывает на вывих ключицы.

Вывихи акромиального конца ключицы принято классифицировать по тяжести, в зависимости от степени повреждения капсульно-связочного аппарата. Различают полные и неполные вывихи акромиального конца ключицы: при неполных вывихах разрывается только акромиально-ключичная связка, а клювовидно-ключичная связка остается цела, тогда как при полных вывихах разрываются обе связки. Более подробна классификация этих вывихов по типам. Раньше в нее входили три типа вывихов: тип I — самый легкий, лишь с частичным разрывом акромиально-ключич-ной связки; тип II — вывих с полным разрывом акромиально-ключичной, но сохранением клювовидно-ключичной связки и тип III — вывих с полным разрывом обеих связок и капсулы акромиально-ключичного сустава. Теперь эта классификация пополнилась тремя дополнительными типами — по сути, особыми формами вывиха типа III с сильным смещением акромиального конца ключицы. При типе IV акромиальный конец ключицы смешается назад и прободает фасцию трапециевидной мышцы; при типе V происходит сильное опущение плечевого сустава и относительное смещение акромиального конца ключицы вверх, отчего расстояние между ним и клювовидным отростком лопатки увеличивается в 2-3 раза, а при типе VI акромиальный конец ключицы смешается вниз, под клювовидный отросток лопатки, и застревает в этом положении.

Распознать вывихи акромиального конца ключицы часто можно уже во время осмотра, но для подтверждения и уточнения диагноза необходима рентгенография плечевого сустава. Ее проводят в прямой и аксиальной проекции; причем наиболее информативные снимки в прямой проекции получаются тогда, когда пучок излучения напранлен примерно на 10° вверх, в сторону головы. Стоит также сделать обзорный рентгеновский снимок верхней части грудной клетки, чтобы сопоставить расстояние между акромиальным концом ключицы и клювовидным отростком лопатки с больной и со здоровой стороны. Выполнять рентгенографию с нагрузкой на руки, как правило, не требуется.

Лечение[править | править код]

Тактика лечения определяется тяжестью вывиха. Вывихи типов I и II хорошо поддаются консервативному лечению, которое состоит в иммобилизации руки косыноч-ной повязкой на 2-4 нед, до исчезновения боли. Затем начинается реабилитация, направленная на восстановление подвижности и силы руки. Лечение вывихов типа III (то есть полных вывихов) у спортсменов остается предметом споров: преобладают сторонники консервативного лечения, однако немало и тех, кто отстаивает целесообразность операции. Вывихи типов IV-V подлежат открытому вправлению с внутренней фиксацией ключицы и ушиванием клювовидно-ключичной связки.

Помимо иммобилизации руки косыночной повязкой для облегчения боли консервативное лечение иногда включает ношение специального ключичного ортеза, оказывающего давление на акромиальный конец ключицы, достаточное для его вправления, но, разумеется, не настолько сильное, чтобы вызвать пролежень. Для снятия боли и отека на первых порах используют лед и анальгетики. Боль служит главным препятствием к раннему началу лечебной физкультуры; она же служит ориентиром при раннем подборе нагрузок. Лечебную физкультуру начинают с изометрических упражнений, поскольку они наиболее эффективны, пока подвижность в плечевом суставе все еще низкая, и постепенно переходят к изотоническим упражнениям.

Возвращаться к спорту можно лишь тогда, когда подвижность в плечевом суставе полностью восстановлена и движения в нем (а также пальпация акромиально-ключич-ного сустава и потягивание за руку безболезненны.

Повязки при вывихе акромиального конца ключицы[править | править код]

Лейкопластырную повязку начинают с наложения якорных полосок на плечо, надплечье, грудь и спину (рис. 5.2). Сосок при этом должен быть защищен марлей или бинтом. Последовательно накладывают полоски лейкопластыря от якорной полоски на плече к якорной полоске на надплечье и от якорной полоски на груди к якорной полоске на спине.

Рисунок 5.2. Повязка при вывихе акромиального конца ключицы. А. Перед наложением на плечевой сустав или грудь любых лейкопластырных повязок, которые могут захватить сосок, необходимо закрыть его марлей или бинтом. Б-В. Наложите якорные полоски на надплечье, грудь, спину и плечо. Г-Е. Накладывайте полоски лейкопластыря от якорной полоски на плече к якорной полоске на надплечье и от якорной полоски на груди к якорной полоске на спине так, чтобы они перекрещивались над акромиально-ключичным суставом.

Вместо этой повязки (или в дополнение к ней) можно наложить защитную подкладку поверх акромиально-ключичного сустава и закрепить ее эластичным бинтом. На рис. 5.3 показан способ изготовления защитной подкладки из ортопласта и закрепления ее с помощью колосовидной повязки. Таким же способом можно изготавливать защитные подкладки для использования при других травмах, например при ушибах плеча, четырехглавой мышцы бедра или гребня подвздошной кости.

Рисунок 5.3. Использование защитной подкладки из ортопласта. А-Д. Изготовьте защитную подкладку из ортопласта. Е-И. Закрепите ее над плечевым суставом с помощью колосовидной повязки из эластичного бинта.

Рисунок 5.3.(продолжение и окончание).К-М. Можно накладывать защитную подкладку поверх лейкопластырной повязки, описанной на рис. 5.2. Н-Т. Для закрепления защитной подкладки можно применять вариант колосовидной повязки, не закрывающий проксимальную часть плеча.

Повязка Мак-Коннела при вывихе акромиального конца ключицы[править | править код]

При вывихе акромиального конца ключицы можно использовать повязку Мак-Коннела (рис. 5.4). Наложенная на длительное время, эта повязка способствует сближению акромиона и акромиального конца ключицы.

Рисунок 5.4. Повязка Мак-Коннела при вывихе акромиального конца ключицы. Для повязки используйте клейкий эластичный подкладочный бинт «Cover-Roll Stretch» и высокопрочный неэластичный лейкопластырь «Leukotape». А. Наложите первую полоску клейкого эластичного бинта вдоль плеча и надплечья, начиная от места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости и оканчивая местом на 2-3 см проксимальнее акромиально-ключичного сустава.Б. Наложите вторую полоску клейкого эластичного бинта перпендикулярно к первой, от клювовидного отростка до ости лопатки. В. Наложите первую полоску лейкопластыря поверх первой полоски клейкого эластичного бинта, одновременно вправляя акромиальный конец ключицы в акромиально-ключичный сустав.

Рисунок 5.4 (окончание). Г. Наложите вторую полоску лейкопластыря перпендикулярно первой. Д. Точка пересечения полосок должна находиться над ак-ромиапьно-ключичным суставом. При необходимости можно наложить второй слой лейкопластыря.

Упражнения для мышц, действующих на плечевой сустав[править | править код]

В большинстве видов спорта, особенно в тех, которые требуют частых махов руками над головой, необходимы достаточная сила и гибкость мышц, действующих на плечевой сустав. Для их растяжки удобно использовать трость с поперечной рукояткой: она помогает достичь максимальной амплитуды движений в плечевом суставе (рис. 5.5).

Рисунок 5.5. Трость с поперечной рукояткой для растяжки мышц плеча с помощью сгибания (А), отведения (Б) и вращения плеча наружу (В).

Для укрепления мышц выполняют упражнения с гантелями (рис. 5.6) или резиновым эспандером (рис. 5.7).

Рисунок 5.6. Упражнения с гантелями для укрепления мышц, отводящих (А), сгибающих (Б) и разгибающих (В) плечо. Обычно достаточно поднимать руку так, чтобы она была параллельна полу (А-Б).

Рисунок 5.7. Резиновый эспандер удобно использовать для укрепления мышц, вращающих плечо наружу (А) или внутрь (Б).

Прогноз[править | править код]

Возвращение в те виды спорта, в которых необходимо поднимать руку над головой (например, в плавание, теннис и бейсбол), происходит позже, чем в те, для которых такое движение неважно (например, в футбол или регби).

Dumonski М et al: Evaluation and management of acromioclavicular joint injuries. Am J On hop 2004; 33(10):526.
Su EP et al: Using suture anchors for coracoclavicular fixation in treatment of complete acromioclavicular separation. Am J Orthop 2004;33(5):256.

Вывих грудинного конца ключицы[править | править код]

Вывихи грудинного конца ключицы-достаточно редкая травма, вызванная либо ударом сбоку по плечу или падением на отведенную руку (причина в первую очередь передних вывихов), либо сильным ударом спереди по ключице (причина задних вывихов). Тяжесть травмы колеблется от растяжения связок с легким подвывихом ключицы до разрыва связок и капсулы и полного вывиха ключицы.

Передний вывих грудинного конца ключицы[править | править код]

Основные признаки

В анамнезе — травма верхней части грудной клетки.
На месте грудинного конца ключицы — болезненная опухоль.
На рентгенограммах и компьютерных томограммах грудной клетки виден вывих ключицы.

Клиническая картина

Передний вывих грудинного конца ключицы встречается чаше заднего. При осмотре пострадавшего обращает на себя внимание опухоль на месте грудинного конца пораженной ключицы. Рентгенографически такой вывих подтвердить непросто, поскольку сходящиеся грудина, ключица и ребро затеняют грудино-ключичный сустав; приходится выполнять снимки в косой проекции. Если, несмотря на нормальные рентгенограммы грудной клетки, подозрение на вывих остается, стоит прибегнуть к более чувствительному методу диагностики — КТ.

Лечение

Обычно симптомы быстро проходят самостоятельно, а подвижность плечевого сустава не страдает. Что касается вправления грудинного конца ключицы, то по этому поводу ведутся оживленные споры. Существующие операции сопровождаются довольно высоким риском осложнений, а после закрытого вправления ключицы ее сложно удержать в нужном положении.

Задний вывих грудинного конца ключицы[править | править код]

Основные признаки

В анамнезе — травма верхней части грудной клетки.
Боль в области грудинного конца ключицы.
Возможны охриплость, затруднение дыхания и глотания.
На рентгенограммах и компьютерных томограммах грудной клетки виден вывих ключицы.

Клиническая картина

Задний вывих грудинного конца ключицы встречается гораздо реже переднего, но несравненно его опаснее, поскольку может сопровождаться травмами трахеи, пищевода и магистральных сосудов. Набор симптомов колеблется от легкой или умеренной боли в области грудинного конца ключицы до охриплости, затруднения дыхания и глотания и подкожной эмфиземы (при разрыве трахеи).

Лечение

Раннее закрытое вправление заднего вывиха грудинного конца ключицы обычно дает устойчивый результат. Чтобы произвести вправление, под плечи лежащего на спине больного подкладывают подушку, после чего разогнутую руку отводят на 90° и тянут на себя, а если этого недостаточно для вправления, то помощник, захватив ключицу пальцами или стерильным бельевым зажимом, подтягивает ее вперед. В исключительных случаях требуется закрытое вправление под общей анестезией или открытое вправление.

После вправления больному накладывают шину и рекомендуют для снятия боли прикладывать к ключице лед и принимать внутрь НП ВС. Через 2-3 нед, когда грудино-ключичный сустав достаточно заживет, можно приступать к упражнениям на разработку плечевого сустава. Поднимать руку можно не ранее чем через 3 нед после травмы.

Переломы Салтера-Харриса грудинного конца ключицы[править | править код]

у спортсменов моложе 25 лет вместо вывихов грудинного конца ключицы могут возникать переломы, проходящие через проксимальный эпифизарный хрящ. Клинически такие переломы (особенно со смешением) напоминают вывихи и лечатся консервативно. Дальнейший рост ключицы, как правило, не страдает, и репозиции отломков (если только нет сильного смещения) не требуется; достаточно назначить обезболивающие средства. Иногда родители обнаруживают у своего ребенка плотное объемное образование возле грудинного конца ключицы и, опасаясь злокачественной опухоли, обращаются к врачу. При сборе анамнеза выясняется, что за несколько недель до этого ребенок перенес травму, а объемное образование — всего лишь костная мозоль на месте заживающего перелома ключицы, что и подтверждается рентгенологически.

Литературные источники

Battaglia ТС et al: Interposition arthroplasty with bone-tendon allograft: a technique for treatment of the unstable sternoclavicular joint. J Orthop Trauma 2005; 19(2): 124.