Кефалогематома у ребенка

Кефалогематома — это родовая травма мягких тканей черепа. В результате повреждения между костью и надкостницей скапливается кровь. Так как кровеносные сосуды у младенца очень хрупкие, любое механическое воздействие вызывает кровотечение. Для того, чтобы оно остановилось, и сформировался тромб, необходимо длительное время.

Кефалогематома при рождении ребенка — распространенная патология. Она диагностируется у 2-5 из 1000 младенцев. Гематома быстро разрастается, и уже на 2-3 день жизни достигает максимальных размеров. Она похожа на опухоль. Ее границы совпадают с краями кости: новообразование располагается в районе затылочной и теменной костей.

Причины кефалогематомы у детей

Патология возникает в результате повреждения кровеносных сосудов надкостницы во время родов. Плод, проходя по родовым каналам, неизбежно сдавливается костями малого таза женщины. Череп младенца — это две лобные, две теменные, две височные и одна затылочная кости. Они соединяются друг с другом швами. Кости подвижны и могут смещаться, в результате чего размер черепа немного уменьшается. Благодаря этому облегчается выход ребенка по родовым путям. Кефалогематома образуется, когда кожа с надкостницей сильно смещаются относительно черепа. В результате кровеносные сосуды разрываются. В образовавшемся пустом пространстве начинает скапливаться кровь — появляется гематома.

Причины патологии связаны с матерью, ребенком и нарушениями родового процесса. Со стороны матери выделяют следующие факторы появления кефалогематомы на голове у ребенка:

• анатомические дефекты таза (узкий или плоскорахитический таз, костные или хрящевые наросты на тазовых костях);
• перенесенные травмы таза;
• заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
• тяжелые инфекционные заболевания;
• сильный токсикоз;
• прием во время беременности некоторых лекарственных препаратов, которые оказывают влияние на способность крови к свертываемости.

Со стороны ребенка выделяют такие факторы риска, как:

• большие размеры плода или его неправильное положение;
• переношенная беременность;
• кислородное голодание плода;
• внутриутробная патология черепа и головного мозга;
• врожденные гемофилия и вазопатия (заболевание кровеносных сосудов).

Нарушения родового процесса также повышают риск появления кефалогематомы. К ним относятся:

• стремительные или, наоборот, затяжные роды;
• отсутствие координирования родовой деятельности;
• стимуляция родовой активности;
• использование акушерами родовых щипцов или вакуум-экстракции.

Симптомы кефалогематомы у ребенка при родах

Признаки патологии появляются не сразу, а примерно на 2-3 день жизни младенца. Голова приобретает асимметричную форму, контуры припухлости совпадают с границами плоских костей черепа. Кожа над гематомой при этом не изменяется. Она остается упругой, но при пальпации чувствуется скопление жидкости и ее движение. Объем крови под надкостницей может составлять 5-150 мл. При благоприятных условиях и малой выраженности патология проходит сама через 7-8 дней. В более тяжелых случаях ребенок становится вялым, он плохо реагирует на раздражители, выраженность рефлексов падает.

Последствия кефалогематомы у детей

Если малыш теряет 100-150 мл крови, у него может развиться анемия постгеморрагического характера. Последствием патологии бывает возникновение желтухи, так как в области кефалогематомы происходит массовое разрушение красных кровяных телец.

Если в течение месяца содержимое гематомы не рассасывается, вокруг нее появляется капсула с плотными стенками. Этот процесс приводит к костным дефектам. Череп приобретает неправильную форму, а выпячивания костей создают давление на головной мозг. Это, в свою очередь, провоцирует неврологические заболевания.

Самые тяжелые последствия кефалогематомы в будущем у ребенка возникают, если в зону поражения попадает инфекция. Появляется реальная угроза здоровью ребенка, так как его иммунитет еще не может дать полноценный отпор вредоносному микроорганизму. Воспаление может затронуть центральную нервную систему и стать причиной менингита или энцефалита, а также поразить весь организм, вызвав заражение крови или инфекционно-бактериальный шок.

Код по МКБ-10

P12.0 Кефалогематома при родовой травме

Эпидемиология

Статистика рождения деток с кефалогематомами говорит о том, что на 200 новорожденных деток один имеет данную проблему. В 45% случаев кефалогематома сочетается с родовой опухолью. У здоровых доношенных деток с кефалогематомой более 67% случаев патологических родов. Что касается недоношенных, то около 15% таких новорожденных имеют кефалогематому, не зависимо от хода самих родов.

Причины кефалогематомы у новорожденного

Чтобы разобраться в причинах кефалогематомы нужно знать, что заключается в данном понятии. Это скопление крови, которая со временем сгущается, в пределах одной кости под надкостницей. Очень важно, что кровь скапливается именно в пределах кости, а не распространяется далее.

Каковы же причины кефалогематомы на голове у новорожденного? Главной причиной образования любой гематомы является внешнее воздействие в виде удара или физического влияния. Поэтому причиной образования кефалогематом чаще всего являются осложненные роды. Но здесь не обязательно речь идет о вмешательстве докторов во время родов, а скорее наоборот — отсутствие активной тактики ведения родов может привести не только к образованию кефалогематомы, но и других осложнений.

Причиной образования кефалогематомы можно считать патологию строения таза, при которых могут быть травмы или неправильные повороты ребенка. Часто гематомы наблюдаются в случае применения акушерских щипцов или простой экстракции плода.

Даже без отсутствия явной причины могут наблюдаться кефалогематомы из-за простой слабости сосудистой стенки. Наиболее часто такая патология случается у недоношенных деток. Это связано с тем, что строение кости имеет свои особенности — сильно развит герминативный матрикс, который очень легко травмируется. Поэтому даже при нормальных родах у недоношенного ребенка может формироваться кефалогематома.

Факторы риска

Исходя из данных причин, нужно выделить факторы риска развития кефалогематомы. К ним можно отнести патологическую беременность, осложненные роды, вмешательства в родах, а также рождение недоношенного ребенка. Все это является потенциальной угрозой для развития такой патологии.

Патогенез

Патогенез образования кефалогематомы заключается в разрыве кровеносных сосудов, которые снабжают кость, и кровь может свободно вытекать под надкостницу. Это и сопровождается образованием гематомы в пределах той кости, где произошел разрыв сосудов. Такой разрыв сосудов может быть при длительной компрессии тканей головы, например при слабости родовой деятельности, когда головка малыша длительное время находится в одной плоскости таза. Это нарушает нормальный отток крови и при дальнейшем движении плода может происходить кровоизлияние под надкостницу.

Симптомы кефалогематомы у новорожденного

Первые признаки кефалогематомы появляются после рождения, и они очень объективны. Даже мама может увидеть асимметрию головы ребенка из-за опухоли разных размеров. Такая асимметрия может быть разной и зависит от места расположения кровоизлияния. Чаще всего можно увидеть кефалогематому левой или правой теменной области у новорожденного, иногда затылочной, поскольку эти места наиболее поддаются компрессии при рождении. Симптомы кефалогематомы характеризуются наличием опухоли четких размеров, соответствующей размеру кости. Такая опухоль слегка флюктуирует при нажатии, может быть синего цвета. На общее состояние ребенка она не влияет и может спокойно переноситься ребенком. Единственным неприятным симптомом можно считать асимметрию головки ребенка.

Стадии

Стадии развития кефалогематомы не отличаются от таковых гематом, расположенных в другом месте. Естественно, что длительность каждой стадии зависит от количества крови, которое находится в тканях. В начале развития кефалогематома является скоплением жидкой крови, которая вылилась в окружающие ткани. Далее спустя несколько часов кровь начинает постепенно сгущаться. Тогда симптома «флюктуации» уже не будет. Со временем такая кровь постепенно рассасывается и гематома проходит. Как же рассасывается кефалогематома у новорожденных? Процесс начинается с центра таким образом, что по краям образовывается маленький валик из крови, которая еще не полностью лизировалась. При этом кровь распадается на свои составные и образовывается билирубин, что может вызывать у ребенка транзиторную желтуху. Поэтому одним из симптомов кефалогематомы у новорожденного может быть появление желтухи на момент рассасывания ее. Как правило, она не должна превышать физиологических границ, но если кефалогематома очень больших размеров, то нужно внимательно следить за состоянием ребенка.

Осложнения и последствия

Опасна ли кефалогематома новорожденных? Говорить однозначно сложно. Но симптомы небольшой кефалогематомы не приносят ребенку никакого вреда, не нарушает питание ребенка, не болит, не поднимается температура тела. Но если гематомы значительных размеров, то уже тогда есть риск появления осложнений. Наиболее частые осложнения могут развиваться при значительных гематомах, когда объем крови внушительный. При этом у новорожденного может развиваться анемия с дальнейшей тяжелой желтухой.

Одним из последствий также можно считать оссификацию кефалогематомы у новорожденных. Это может происходить, когда не вся кровь полностью рассасывается и по краям образуется костный валик. Он может быть небольших размеров и может не вызывать никаких опасений. Единственное, может быть косметический дефект у мальчиков, и то чаще он проходит с ростом костей черепа. Одним из частых осложнений также может быть инфицирование с развитием септических состояний. Это может быть при оперативном вмешательстве в виде пункции. Поэтому последствия и осложнения кефалогематомы напрямую зависят от ее размеров и тактики лечения.

Диагностика кефалогематомы у новорожденного

Диагностика кефалогематомы у новорожденных не имеет трудностей, поскольку визуально это весьма четкая картина и это один из немногих диагнозов, который можно увидеть. Главная роль здесь принадлежит дифференциальной диагностике. Но не смотря на это, при больших размерах кефалогематомы есть необходимость в контроле состояния ребенка. При выраженной желтухе нужно провести анализы с определением уровня билирубина крови.

Инструментальная диагностика должна проводиться для исключения осложнений и уточнения диагноза. Ультразвуковая диагностика позволяет определить расположение гематомы, а также точно определить количество крови. В динамике можно смотреть, как происходит рассасывание и необходимость активного лечения патологии.

Если ребенок недоношенный и имеет кефалогематому, то рекомендуется также провести ультрасонографию головного мозга для оценки состояния нервной системы.

Дифференциальная диагностика

Кефалогематома относится к внечерепным кровоизлияниям, поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими подобными патологиями — подапоневротической гематомой и родовой опухолью.

Подапоневротическая гематома — это скопление крови в пространстве между надкостницей и апоневрозом сухожильного шлема. Такая опухоль имеет огромные размеры и рапсологается от бровей до затылка. А главной дифференциальной особенностью кефалогематомы является расположение ее в пределах одной кости.

Родовая опухоль — это отек мягких тканей черепа без кровоизлияния. Это происходит при длительном стоянии плода в одной плоскости, что нарушает отток венозной крови от головы и вызывает такой отек. Поэтому отличительной особенностью родовой опухоли является соответствие ее предлежанию ребенка. Она проходит быстрее, чем кефалогематома и нет никакой флюктуации.

Лечение кефалогематомы у новорожденного

Подходы к лечению кефалогематомы очень разные и на сегодняшний день нет единой тактики лечения патологии. Разные клиники имеют разный опыт и свой подход к этой проблеме, поэтому лечение может отличаться. И сказать, что одна тактика лучше другой нельзя, так как разные случаи отличаются между собой.

Консервативное лечение кефалогематомы предусматривает только наблюдение за опухолью не зависимо от ее размера. Это объясняется тем, что дополнительное внешнее вмешательство всегда повышает риск внешнего инфицирования. Поэтому некоторые доктора наблюдают за гематомой до ее полного рассасывания. При этом контролируется состояние ребенка, анализы, степень желтухи и другие проявления.

Есть тактика лечения, при которой наблюдению подлежит только небольшая гематома, а если ее размеры значительны, то скорость самостоятельного рассасывания ее очень маленькая. Поэтому предлагают хирургическое лечение. При этом пункция кефалогематомы у новорожденного используется наиболее часто. Это позволяет отсосать большее количество крови, а что останется самостоятельно может разрешиться. При этом должны использоваться все условия для минимизации внешнего инфицирования.

Удаление кефалогематомы у новорожденных может использоваться при скоплении большого количества крови, которое уже частично свернулось и не может самостоятельно рассосаться. Иногда бывает очень большой сгусток, который нельзя никак вылечить, кроме активного хирургического вмешательства.

Лекарства в лечении кефалогематомы не имеют доказательной базы в отношении их эффективности. Можно сказать, что сам организм ребенка может лучше и быстрее справиться с кефалогематомой любого размера, чем внешние факторы. Но тем не менее, используют разные мази, крема, гели для улучшения кровообращения и более активного рассасывания гематомы. Троксевазин при кефалогематоме у новорожденных используется весьма часто, как средство для местного применения. Он улучшает местное кровообращение, отток лимфы, что ускоряет процесс рассасывания остатков опухоли.

Но в любом случае, при выборе тактики лечения кефалогематомы мама должна проконсультироваться с доктором. Нужно уточнить все варианты лечения, которые предлагает доктор в данном случае и поговорить о возможных последствиях. Решают все равно родители, но они должны знать обо всех нюансах и возможностях лечения такого состояния у ребенка.

Профилактика

Профилактика кефалогематомы сложное задание, поскольку очень сложно предсказать такую патологию. Но учитывая, что это встречается у мам с осложненной беременностью и родами, а также у недоношенных деток, то главным методом профилактики можно считать нормальную беременность. Мама с папой должны беречь свое здоровье, помня о здоровье их будущих деток.

Прогноз

Прогноз благоприятного разрешения кефалогематомы положительный, поскольку патология не часто имеет осложнения.

Кефалогематома у новорожденного не обязательно связана с неправильно проведенными родами доктором. Это состояние может развиваться и у здорового малыша, поэтом уе стоит паниковать. Выжидательная тактика с минимизацией внешних вмешательств считается наиболее приемлемым методом лечения кефалогематом.

Виды травм головы при рождении у детей

Травмы головы при рождении возникают в результате механических сил, действующих во время родов и/или нормального или вспомогательного вагинального родоразрешения. Неправильное предлежание, цефало-тазовые диспропорции, большой вес плода, использование щипцов или вакуум-экстрактора и необходимость быстрого родоразрешения являются основными факторами риска.

Травмы головы при рождении включают травму мозга (ушиб головного мозга, отек, инфаркт, кровоизлияние), внутричерепные скопления крови (эпидуральная, субдуральная гематомы и субарахноидальное кровоизлияние), перелом черепа и травмы скальпа.

а) Подкожная гематома. Подкожная гематома (ПК) представляет собой диффузное, подкожное, экстрапериостальное скопление жидкости, состоящей из лимфы и крови. Она возникает при сдавлении скальпа суженной шейкой матки, и часто связана либо с преждевременным отхождением околоплодных вод или маловодием. ПК распространяется на среднюю линию и за линии швов, как правило, над несколькими костями черепа. Обычно поражается сегмент головы, рождающийся первым.

Подкожная гематома (ПК) выглядит как поверхностный отек мягких тканей с плохо различимыми границами, пересекающий линии швов. Кожа может быть бесцветной из-за возможного кровотечения и с кровоподтеками. ПК редко бывает связана с внутричерепными осложнениями. Она полностью и спонтанно разрешается в первые несколько дней после рождения, поэтому, как правило, визуализационные исследования или лечение не показаны. Череп сохраняет нормальный контур.

б) Кефалогематома (поднадкостничная гематома). Кефалогематома (КГ) является наиболее частой черепно-мозговой травмой у новорожденных, встречающейся у 0,2-2,5% живорожденных. Она вызывается кровотечением из вен надкостницы (маленькие сосуды, пересекающие надкостницу и сообщающиеся с диплоитическими венами), которые могут быть повреждены во время родов, особенно длительных, или при использовании щипцов или вакуум-экстрактора.

В результате кровотечения надкостница поднимается с последующим поднадкостничным скоплением крови. КГ ограничивается швами, поскольку у младенцев между костями черепа надкостница плотно сращена с твердой мозговой оболочкой, а диплоитические вены каждой кости обособлены. КГ выглядит как хорошо ограниченное, флюктуирующее образование, увеличивающееся после рождения, становясь твердым и напряженным на второй-третий день жизни. Теменная локализация встречается наиболее часто. Кожа головы может свободно смещаться относительно образования и не обесцвечена.

Кефалогематома (КГ) можно легко отличить от ПГ или подапоневротического кровотечения, так как она не распространяется за пределы швов. Отсутствие пульсации и повышения давления с плачем позволяет дифференцировать ее от менингоцеле. КГ могут быть связаны с линейными переломами черепа (10-25% случаев) или с травматическими интракраниальными повреждениями. КГ реабсорбируются полностью в течение от 2-4 недель до 3-4 месяцев более чем в трех четвертях случаев. В противном случае она может сохраняться и кальцифицироваться. Кальцификация появляется в течение первых недель, иногда имитируя вдавленный перелом черепа.

В этом случае для правильного диагноза необходимо выполнение КТ. При значительном накоплении крови КГ может осложняться желтухой из-за возникающей при реабсорбции крови гипербилирубинемией, а также анемией, особенно при использовании иглы для взятия пробы крови. Может потребоваться фототерапия и/или переливание крови. Следует избегать чрескожной аспирации из-за риска инфицирования и последующего менингита и/или остеомиелита. Операция показана только в косметических целях для устранения деформации черепа после кальцификации гематомы.

в) Подапоневротическая гематома (подапоневротическое кровотечение). Подапоневротическая гематома (ПАГ) является редкой, но потенциально смертельной травмой головы при рождении. Она заключается в кровоизлиянии в пространство между надкостницей и апоневрозом. Это виртуальное пространство простирается от супраорбитального края до шеи, при этом в околоушной области может накапливаться значительное количество крови. Кровотечение обычно возникает в результате длительного применения вакуумной экстракции или щипцов.

Наличие коагулопатии существенно увеличивает риск. ПАГ выглядит как флюктуирующее, мягкое образование, постепенно развивающееся через несколько часов/дней после рождения. Гематома может распространяться на весь череп, пересекая швы, но чаще ограничивается затылочной областью. Рост может протекать без симптомов, приводя к заметной кровопотере или даже масс-эф-фекту. Кальцификация, как правило, отсутствует. Тяжелые ПАГ выявляются сразу же после родов и могут инициировать геморрагический шок. Лечение ПАГ фактически состоит из тщательного наблюдения, в том числе за возможными осложнениями: анемией и гипербилирубинемией. Для ограничения распространения гематомы может быть использована давящая повязка.

Как и другие травмы головы, ПАГ часто связана (в 40% случаев) с другими повреждениями, а именно переломом черепа и внутричерепными кровоизлияниями, для обнаружения которых потребуется нейровизуализация. Прогноз, однако, зависит от степени последующей гиповолемии, а не от сопутствующих травматических повреждений.

A-В. Перинатальные травмы головы. А. Двусторонняя теменная кефалогематома.

На КТ выявляется субпериостальное скопление жидкости и сопутствующий отек головного мозга с очагами ушибов затылочных долей.

При рентгенографии черепа в переднезадней и косых проекциях определяется субгалеальное скопление жидкости и сопутствующее расхождение черепных швов (стрелки).