Вывих нижней челюсти

Вывих нижней челюсти — патологическое смещение суставной головки нижней челюсти за пределы своего анатомического ложа, приводящее к нарушению функции ВНЧС. Вывих нижней челюсти сопровождается невнятностью речи, невозможностью смыкания зубов (при заднем вывихе — невозможностью открыть рот), слюнотечением, выраженным болевым синдромом, смещением подбородка и изменением конфигурации лица. Диагноз вывиха нижней челюсти подтверждается данными рентгенографии или томографии височно-нижнечелюстного сустава. Лечебная помощь заключается во вправлении вывиха консервативным или хирургическим способом с последующей иммобилизацией нижней челюсти.

Общие сведения

Вывих нижней челюсти — стойкое нарушение анатомических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сочленения, сопровождающееся развитием характерного патологического симптомокомплекса. Вывихи нижней челюсти составляют 1,5-5,5 % от общего количества вывихов, встречающихся в травматологии. В большей степени возникновению вывиха нижней челюсти подвержены женщины среднего и пожилого возраста, что объясняется особенностями анатомии ВНЧС (небольшой глубиной нижнечелюстной ямки височной кости, меньшим размером суставного бугорка, относительной слабостью поддерживающего сустав связочного аппарата). Вопросами консервативного и хирургического лечения вывихов нижней челюсти занимается ортопедическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия.

Вывих нижней челюсти

Причины вывиха нижней челюсти

Чаще всего механизм вывиха нижней челюсти связан с резкими движениями самой челюсти либо грубым внешним воздействием на нее. Самопроизвольный вывих нижней челюсти может быть вызван чрезмерным открыванием рта во время зевоты, крика, откусывания большого куска пищи, рвоты, пения, смеха и пр. В некоторых случаях вывих нижней челюсти случается при проведении разного рода медицинских манипуляций — удаления зубов, снятия слепков с зубов, зондирования желудка, бронхоскопии, гастроскопии, интубации трахеи и т. п. Причиной вывиха нижней челюсти могут стать различные вредные привычки: например, привычка открывать зубами бутылки, грызть орехи или вскрывать различные упаковки.

Кроме этого, острый травматический вывих может произойти в результате форсированного насильственного движения в суставе: прямого удара в нижнюю челюсть, падения на подбородок и пр.

Патологические и привычные вывихи нижней челюсти обычно возникают у пациентов с сопутствующими заболеваниями (подагрой, ревматизмом, ревматоидным полиартритом, эпилепсией, хроническим артритом и деформирующим артрозом ВНЧС, опухолями и остеомиелитом челюстей и пр.); при деформациях челюстей, неправильном прикусе, перерастяжении суставной капсулы, травматичном вправлении острого вывиха или недостаточных сроках иммобилизации нижней челюсти. Для их возникновения требуется незначительное внешнее воздействие; иногда такие вывихи возникают без видимых причин в результате постепенного смещения суставных поверхностей. Врожденный вывих нижней челюсти обусловлен аномалиями развития ВНЧС.

Факторами, предрасполагающими к возникновению вывиха нижней челюсти, служат ослабление связочного аппарата ВНЧС, уплощение суставной головки и снижение высоты суставного бугорка, гипермобильность сустава, полная адентия, пожилой возраст пациентов.

Классификация вывихов нижней челюсти

Прежде всего, следует различать полный и неполный вывих (подвывих) нижней челюсти: в первом случае соприкосновение суставных поверхностей нарушается полностью и суставная головка располагается вне пределов нижнечелюстной ямки височной кости; во втором (при подвывихе) — контакт суставных поверхностей частично сохранен. При сочетании вывиха нижней челюсти с переломом мыщелкового отростка говорят о переломовывихе.

В зависимости от времени и причин возникновения различают врожденные и приобретенные вывихи нижней челюсти; последние могут быть травматическими, патологическими и привычными по происхождению. С учетом направления смещения головки нижней челюсти вывихи подразделяются на передние и задние. По симметричности поражения выделяют односторонние и двусторонние вывихи нижней челюсти.

Вывих нижней челюсти, с момента возникновения которого прошло не более 5-10 дней, считается острым; от 1,5 недель и дольше — хроническим (застарелым). Если вывих нижней челюсти не сопровождается повреждением кожных покровов, он расценивается как простой; в случае разрыва сосудов, сухожилий, мягких тканей, кожных покровов, вывих считается осложненным. Наиболее часто в клинической практике встречаются передние двусторонние подвывихи и вывихи нижней челюсти.

Симптомы вывихов нижней челюсти

При переднем двустороннем вывихе нижней челюсти рот больного открыт, губы и зубы не смыкаются, речь затруднена и невнятна, поэтому пациент пытается объясниться жестами. Отмечается гиперсаливация, выраженная боль в околоушной области, изменение конфигурации лица за счет смещения подбородка кпереди. Осмотр выявляет напряжение жевательных мышц, уплощение щек; пальпаторно определяется смещение головок мыщелковых отростков. Попытки насильственного закрытия рта путем давления на подбородок снизу вверх безрезультатны и сопровождаются лишь низкоамплитудными пружинистыми движениями нижней челюсти и усилением болевых ощущений.

Клиника одностороннего вывиха нижней челюсти аналогична. Рот пациента приоткрыт, подбородок смещен в здоровую сторону от средней линии, нижняя часть лица перекошена. Привычный вывих сопровождается девиацией нижней челюсти, хрустом, щелканьем и болезненностью в суставе.

В отличие от переднего вывиха, при смещении суставной головки нижней челюсти назад пациент не может открыть рот, что также затрудняет глотание, дыхание и речь. Основные жалобы связаны с резкой болью в околоушных областях. Положение больного вынужденное, с наклоном головы вперед. Отмечается смещение подбородка и корня языка кзади; при этом нижние резцы упираются в передний отдел твердого неба, а нижние моляры не смыкаются с зубами-антагонистами. Возможно кровотечение из наружного слухового прохода вследствие повреждения его костной стенки.

При осложненных вывихах нижней челюсти могут обнаруживаться болезненность и припухлость периартикулярных тканей, подкожные гематомы, переломы нижней челюсти и височной кости. При пальпации головка нижней челюсти определяется в области сосцевидного отростка.

Диагностика вывихов нижней челюсти

Для распознавания вывиха нижней челюсти, как правило, достаточно внешнего осмотра и пальпаторного обследования. Вместе с тем, уточняющая и дифференциальная диагностика невозможны без рентгенографии ВНЧС, а в сложных случаях — без КЛКТ или КТ височно-нижнечелюстного сустава. При переднем вывихе нижней челюсти на боковых рентгенограммах определяется свободная суставная впадина, смещение головки челюсти кпереди от суставного бугорка; при заднем вывихе — суставная головка, сместившись кзади, занимает положение под нижней стенкой костного слухового прохода, между нижнечелюстной ямкой и сосцевидным отростком.

Полученные клинико-рентгенологические данные позволяют дифференцировать вывих нижней челюсти от перелома мыщелкового отростка.

Лечение вывиха нижней челюсти

Первая помощь заключается в вправлении вывиха нижней челюсти под инфильтрационной или проводниковой анестезией. Для вправления переднего вывиха нижней челюсти используются методы Гиппократа, Ходоровича, Блехмана, Гершуни, Попеску (при застарелых вывихах). Классическим способом вправления двустороннего вывиха нижней челюсти служит метод Гиппократа: больной сидит на низком стуле, таким образом, чтобы затылок имел опору, а нижняя челюсть располагалась на уровне локтевых суставов стоматолога или травматолога/хирурга. Стоя напротив лица больного, врач помещает большие пальцы, обернутые полотенцем или плотным слоем марли, на нижние моляры, а остальными охватывает нижнюю челюсть снаружи. Плавно надавливая большими пальцами сверху вниз, врач небольшим толчком смещает челюсть назад, быстро убирая пальцы с зубов во избежание прикусывания. Перемещение суставных головок нижней челюсти на свое место сопровождается характерным щелчком и интенсивным смыканием челюстей.

При вправлении заднего вывиха после смещения нижней челюсти вниз ее перемещают кпереди. В целях исключения рецидива вывиха нижней челюсти и ограничения движения в ВНЧС после процедуры вправления необходимо произвести иммобилизацию челюсти с помощью подбородочной пращи на 7-10 дней (при переднем вывихе) и на 2-3 недели (при заднем вывихе). До выздоровления больному рекомендуется отказаться от приема твердой пищи и соблюдать щадящую диету. В случае невозможности вправления вывиха нижней челюсти консервативными способами прибегают к оперативному методу. При застарелых вывихах нижней челюсти может потребоваться выполнение резекции суставных головок нижней челюсти с последующей механотерапией.

Привычные вывихи нижней челюсти пациенты нередко приноравливаются вправлять самостоятельно. Дальнейшее лечение должно включать терапию основного заболевания, ношение в течение 2-3 мес. лечебных ортопедических аппаратов и шин, ограничивающих подвижность в суставе (аппарата Петросова, аппарата Бургонской-Ходоровича, шины Ядровой). По показаниям необходимо проведение избирательного пришлифовывания зубов, протезирования отсутствующих зубов, блокад жевательных мышц, массажа, лечебной гимнастики, физиотерапии (электрофореза лекарственных веществ, гальванизации).

Хирургическое лечение привычного вывиха нижней челюсти может быть направлено на укрепление связок, углубление суставной впадины, увеличение высоты суставного бугорка, репозицию и фиксацию внутрисуставного диска.

Прогноз и профилактика вывиха нижней челюсти

При своевременном вправлении острых вывихов нижней челюсти и соблюдении сроков иммобилизации исход благоприятный; рецидивы маловероятны. При сопутствующих заболеваниях и ранней нагрузке на челюсть возможно развитие привычных вывихов, тугоподвижности в суставе.

Профилактика вывиха в ВНЧС заключается в контроле амплитуды открывания рта во время еды, пения, чистки зубов, проведения медицинских вмешательств; устранении предрасполагающих факторов, предупреждении травм нижней челюсти. После вправления вывиха или операции на ВНЧС необходимо соблюдение рекомендованного режима и полноценная реабилитация.

ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Вывих — это стойкое смещение суставной головки за пределы ее физиологической под­вижности, вызывающее нарушение функции сустава.

Вывихи могут быть полными и неполными. Полный вывих — с полным расхождением сус­тавных поверхностей. Неполный вывих (подвывих) — сохраняется соприкосновение суставных поверхностей. Переломовывих — сочетание перелома мыщелкового отростка с вывихом в сус­таве. С учетом времени, прошедшего от момента травмы, вывихи делят на острые и застаре­лые. Застарелый вывих — оставшийся невправленным после травмы и неподдающийся закры­тому вправлению в связи с нарушениями, наступившими в тканях, окружающих сустав.

Вывихи бывают односторонние и двусторонние. По механизму возникновения вывихи нижней челюсти различают:

• травматические — обусловленные внешним механическим воздействием;

• привычные — систематически повторяющиеся, обусловленные слабостью связочного аппара­та и окружающих его мышц и (или) анатомическими изменениями суставных концов;

• патологические — связаны с заболеваниями сустава, приводящими к нарушению суставных поверхностей костей.

В данной главе мы будем рассматривать только вывихи в височно — нижнечелюстном сус­таве травматического происхождения, которые в отличие от вывихов других суставов редко со­провождаются разрывом капсулы, но растяжение связок встречается часто. В зависимости от направления смещения суставной головки вывихи бывают передние (встречаются часто) и зад­ние (встречаются очень редко). Боковые вывихи, т.е. смещение суставной головки вовнутрь или кнаружи бывают только в сочетании с переломом мыщелкового отростка (переломовывих). В нормальном состоянии, при максимальном открывании рта, головка нижней челюсти вместе с суставным диском устанавливается на заднем скате вершины суставного бугор­ка. Выдвижению головки вперед, т.е. за вершину суставного бугорка препятствует сле­дующие причины: высота бугорка, связочный аппарат и жевательные мышцы.

При чрез­мерном опускании нижней челюсти (ударе, крике, зевании, смехе, кашле, попытке откусить большой кусок, гипертрофии жевательной мышцы, стоматологических вмешательствах, удалении зуба, снятии слепка, протезировании зубов и т.д.) суставная головка может со­скользнуть на передний скат суставного бугорка и возникнуть передний вывих. Суставный диск ущемляется между головкой и передней поверхностью бугорка. Рефлекторным сокра­щением жевательных мышц и напряжением связочного аппарата суставная головка придав­ливается кверху (впереди от бугорка) и фиксируется в этом положении. Капсула сустава растягивается, но не разрывается. Чрезмерное растяжение связочного аппарата и суставной капсулы, а также снижение высоты суставного бугорка способствует возникновению привычно­го вывиха.

Задний вывих нижней челюсти встречается очень редко. Вывих возникает при ударе в область подбородка в момент сведения челюстей, при судорожной зевоте, а также при уда­лении нижних моляров с применением большой силы. При этом вывихе суставная головка на­ходится в положении между костной частью наружного слухового прохода (под нижней стен­кой) и сосцевидным отростком. Возможен перелом костной стенки слухового прохода и даже разрыв суставной капсулы.

Клиническая картина. При двустороннем переднем вывихе рот больного открыт, под­бородок выдвинут вперед и опущен вниз, попытки закрыть рот вызывают или усиливают боль в области височно — нижнечелюстного сустава. Речь невнятная, разжевывание пищи невозможно, слюнотечение. Лицо удлинено. Щеки уплощены и напряжены. Жевательные мышцы резко со­кращены и вытягиваются в виде валиков. Впереди козелков ушей мягкие ткани западают, а под скуловой дугой прощупываются небольшие возвышения — вывихнутые головки нижней челюсти. Если исследовать пальцами наружные слуховые проходы, то головки мыщелковых отростков не прощупываются. Задний край нижней челюсти вместо вертикального положения приобретает косое направление. Как уже сказано ранее, у больного рот открыт, контактируют только послед­ние моляры. При пальпации (со стороны полости рта) переднего края ветви нижней челюсти оп­ределяется сместившийся кпереди и книзу (выступающий) венечный отросток. Рентгенография нижней челюсти обычно не проводится, т.к. клиническая симптоматика для этого вывиха типич­на. В сомнительных случаях необходимо сделать рентгенографию нижней челюсти в боковой проекции (для дифференциальной диагностики с переломовывихом). На рентгенограмме видно, что головка нижней челюсти смещена и находится не в своем типичном месте, т.е. позади сус­тавного бугорка, а на переднем его скате. Суставная впадина свободна.

При одностороннем переднем вывихе рот больного полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и смещен в здоровую сторону. У козелка уха западают мягкие ткани, а под скуловой ду­гой (на стороне вывиха) — выпячиваются (вывихнутая суставная головка нижней челюсти). Сус­тавная головка на стороне поражения не пальпируется в наружном слуховом проходе. Прикус открытый. Из всех движений нижней челюсти возможно лишь небольшое открывание рта.

Проводя дифференциальную диагностику (на основании клинических симптомов) нижней челюсти с переломом мыщелкового отростка следует помнить, что при последнем челюсть смещается кзади (в сторону повреждения), западение мягких тканей впереди козелка уха не оп­ределяется, амплитуда движения челюсти более значительна. При вывихе нижней челюсти на­давливая на подбородок, врач испытывает ее пружинящее сопротивление и она не смещается , а при переломе мыщелкового отростка — резкую боль в месте повреждения и смещение челю­сти, приводящее к смыканию фронтальных зубов. Рентгенография нижней челюсти уточняет диагноз.

Задний вывих нижней челюсти. Наблюдается сведение челюстей, подбородок смещен кзади. Нижние резцы, а при их отсутствии — альвеолярный отросток фронтального отдела ниж­ней челюсти упирается в слизистую оболочку неба. Между зубами — антагонистами контакта нет. Речь невнятная. Движения челюстей невыполнимы. Головка нижней челюсти пальпируется впе­реди сосцевидного отростка височной кости. Из-за смещения нижней челюсти кзади и западения языка может возникнуть затрудненное дыхание. Больные находятся в вынужденном положении — с опущенной кпереди головой.

Привычный вывих нижней челюсти возникает у людей с уплощенной суставной голов­кой (при полиартритах, деформирующих артрозах и т.д.) или плоском суставном бугорке, при слабости связывающего аппарата и растяжении суставной капсулы. В момент, когда головки нижней челюсти скачкообразно перемещаются через вершину суставных бугорков, появляются щелчки, которые четко определяются на слух. Данные вывихи часто вправляются больными са­мостоятельно. Привычные вывихи могут привести к развитию травматического артрита.

Лечение. При вывихе нижней челюсти доврачебная помощь заключается в наложении фиксирующей (подбородочно-теменной) марлевой повязки для создания покоя сустава.

Врачебная помощь заключается во вправлении вывиха. Вправление переднего вывиха преследует цель — расслабить жевательную мускулатуру, а затем сместить суставную головку нижней челюсти книзу и кзади от суставного бугорка. Грубые манипуляции при вправлении вы­виха приводят к дополнительной травме сустава, повреждению капсулы, связок сосудов и нер­вов. Вывихи нижней челюсти сопровождаются рефлекторной контрактурой жевательных мышц. М.Д. Дубов (1969) предлагает снимать мышечную контрактуру при помощи местной анестезии. Вкол иглы делают под нижним краем скуловой дуги кпереди от головки нижней челюсти. Через вырезку нижней челюсти проникают в мягкие ткани на глубину 2-2.5 см и выпускают раствор, ис­пользуемый для местной анестезии.

Рассмотрим методы вправления вывихов нижней челюсти. Для вправления вывиха можно использовать наиболее известный способ, который в литературе именуется методом Гиппократа. Больного усаживают в опущенное до упора кресло или на низкий стул. Голова проч­но фиксируется в подголовнике или удерживается помощником. Врач располагается спереди от пострадавшего, а нижняя челюсть находится на уровне локтевого сустава опущенной руки доктора. Врач вводит большие пальцы обеих рук (обернутые марлевыми салфетками для умень­шения скольжения и во избежание прикусывания пальцев) в полость рта и накладывает их на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов, а при их отсутствии — на альвеоляр­ные отростки кпереди от ветви нижней челюсти. Остальными пальцами обхватывает нижнюю челюсть снаружи и снизу. Постепенно усиливая давление большими пальцами на мо­ляры врач одновременно остальными пальцами осуществляет давление на подбородок снизу вверх (приподнимает ее передний отдел). Таким образом, ветви нижней челюсти смещаются вниз, а суставные головки опускаются ниже суставных бугорков. Давлением ладоней (спереди назад) на подбородок осуществляют смещение суставных головок в суставные ямки, т.е. сус­тавная головка соскальзывает по заднему скату суставного бугорка и входит в суставную впади­ну. В этот момент большие пальцы нужно сместить в преддверие полости рта, чтобы не препят­ствовать смыканию челюстей. Вправление головок сопровождается характерным щелчком, бы­стрым и плотным смыканием челюстей. При двустороннем вывихе нижней челюсти вправление одновременно осуществляем с двух сторон, а при одностороннем — со стороны вывиха.

После вправления вывиха, для ограничения движения в суставе и предупреждения по­вторного вывиха, фиксируют нижнюю челюсть на 4-5 дней с помощью теменно — подбородочной марлевой повязки. Больному рекомендуют ограничение открывания рта и щадящую (жидкую) диету в течение 7-10 дней.

Данный способ, несмотря на простоту, имеет ряд недостатков. Во-первых, чтобы вправить вывих, нужно прилагать значительные усилия для преодоления тяги жевательных мышц. По­этому и используются методы снятия мышечной контрактуры с помощью местной анестезии или общего обезболивания. Во-вторых, возникает опасность прикусывания пальцев врача в момент вправления челюсти из-за рефлекторного сокращения жевательных мышц. Чтобы избежать это­го, А.Ф. Бердяев рекомендует накладывать указательные пальцы на ретромолярные треуголь­ники, а П.В. Ходорович (1963) — большие пальцы накладывает на наружные косые линии нижней челюсти в области больших коренных зубов, чтобы ногтевые фаланги располагались в ретро-молярных треугольниках, указательными пальцами обхватывает углы, а остальными — тело че­люсти.

Метод ГЛ. Блехмана (1953) врач определяет в преддверии полости рта место нахожде­ния венечных отростков (при вывихе они выступают). Указательными пальцами надавливает на них в направлении вниз и кзади. Возникаемое при этом болевое ощущение приводит к рефлек­торному расслаблению жевательной мускулатуры и перемещению суставной головки в правиль­ное положение, т.е. происходит вправление челюсти.

ГГ. Митрофанов и А.И. Соколов (1966) и В.А. Хватова (1982) рекомендуют надавливать на выступающие венечные отростки нижней челюсти не указательными, а большими пальцами.

Метод Ю.Д. Гершуни (1982) — заключается в том, что пальпаторно через кожу щек, не­сколько ниже скуловых костей, определяют положение верхушек венечных отростков, которые особенно легко выявляются у худощавых больных, и надавливают на них большими пальцами рук в направлении вниз и назад.

К положительным сторонам этого способа можно отнести следующее: вправление осуще­ствляется без введения пальцев в рот больного, что особенно важно в случаях, когда врач не имеет возможности вымыть руки; не требуется прилагать больших физических усилий; отпадает необходимость в ассистенте; вправление может быть осуществлено быстро и просто при любом положении больного (сидя, стоя, лежа на земле или на полу) и в любых условиях.

Мне многократно удавалось вправлять вывихи путем внеротового надавливания большими пальцами (в направлении вниз и назад) на вывихнутые головки нижней челюсти, которые четко прощупываются под скуловой дугой в виде небольшого возвышения. Значительно облегчается вправление вывиха при проведении инфильтрационной анестезии мягких тканей в области вывихнутого сустава. Метод особенно легко выполним при привычном вывихе.

Метод В. Попеску (1960) — больного укладывают на спину. Между большими коренными зубами, при максимально открытом рте, вводятся марлевые (бинтовые) валики диаметром 1,5-2,0 см. Врач проводит давление на подбородок снизу вверх. Таким путем перемещается головка челюсти вниз. Затем, надавливая на подбородок спереди назад, смещают головку в суставную впадину.

Метод Б.П. Гепперта (1979) — больной лежит на спине со слегка запрокинутой головой. Врач, сидя на кушетке сбоку больного, накладывает пальцы на жевательные поверхности зубов с обеих сторон, а большими пальцами упирается в нижний край подбородочного отдела нижней челюсти. Оттягивается угол челюсти книзу, а большими пальцами одновременно смещают ее кзади. В момент вправления необходимо, чтобы пальцы соскользнули с жевательной поверхно­сти зубов во избежание их прикусывания.

Метод вправления заднего вывиха — положение больного сидя, большие пальцы уклады­ваются на альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибулярной стороны (на жевательной поверхности их разместить невозможно). Остальными пальцами обхватывают угол и тело ниж­ней челюсти. Большими пальцами смещают нижнюю челюсть вниз, а остальными пальцами -кпереди. Таким путем перемещают головку челюсти под нижним отделом наружного слухового прохода и устанавливают суставную головку в правильное положение.